I reni sono due organi parenchimatosi pari e simmetrici di colore bruno-rossastro posti profondamente nella cavità addominale ai lati della colonna vertebrale toraco-lombare. Ogni rene riceve grandi quantità di sangue dall’arteria renale e dopo averlo filtrato lo riversa nella vena renale che confluisce nella vena cava. Questi organi ricoprono numerose funzioni essenziali per l’organismo tra cui la fondamentale attività filtrante del sangue, che consente l’eliminazione di sostanze estranee, inutili o dannose. I reni inoltre regolano gli equilibri idro-salini e acido-base nel sangue, concorrono alla produzione della eritropoietina (un ormone che favorisce la produzione dei globuli rossi) e della renina (un enzima che interviene nella regolazione della pressione sanguigna).
I tumori del rene comprendono un’ampia gamma di varianti istologiche. Le più frequenti (circa l’80%) sono il tumore a cellule chiare, il tumore papillare (tipo I e II) e il tumore cromofobo. Un altro tipo di tumore del rene, più raro, è rappresentato dal sarcoma nelle sue varie forme (liposarcoma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, angiosarcoma, fibrosarcoma). Nei bambini il tumore del rene più tipico è il nefroblastoma o tumore di Wilms, che può tuttavia presentarsi anche nell’adulto.
EPIDEMIOLOGIA
Secondo i dati più recenti (Associazione Italiana Registro Tumori) nel 2018 sono registrati circa 13.400 nuovi casi di tumore del rene, 8.900 tra gli uomini e 4.500 tra le donne (4% e 2% di tutti i i nuovi tumori, rispettivamente). Il tumore del rene rappresenta globalmente il quinto tumore più frequente nei maschi, con un incremento di comparsa con l’aumentare dell’età. Nelle donne la neoplasia è meno frequente ed è il decimo tumore più frequente, infatti il rischio di sviluppare un tumore è pari a 1 su 38 negli uomini e 1 su 90 nelle donne. Il numero di nuovi casi di tumore del rene negli ultimi 10 anni è rimasto abbastanza stabile e simile nelle regioni del Nord e del Centro Italia e lievemente più basso nel Sud. La sopravvivenza complessiva dopo 5 anni dalla diagnosi di tumore del rene in Italia è elevata e pari a circa il 70% ed è aumentata negli ultimi anni in relazione alla diagnosi sempre più precoce. Infatti la sopravvivenza a 5 anni supera l’85% se al momento della diagnosi il tumore è confinato al solo rene ma scende al 15% per i pazienti che si presentano già con metastasi ad altri organi.
SINTOMI
I sintomi che solitamente portano alla diagnosi di tumore del rene non sono tipici e sono spesso tardivi. I segni e sintomi principali sono rappresentati dalla presenza di sangue nelle urine, da un dolore persistente a livello lombare e dalla presenza di una massa palpabile in addome. Oggi, tuttavia, oltre il 60% delle neoplasie renali sono diagnosticate casualmente come diretta conseguenza dell’impiego sempre più ampio di esami eseguiti per controlli di routine o per i motivi più vari (ecografia, TAC addome, RM addome). Più raramente il tumore renale si può manifestare per la comparsa di disturbi correlati ad una alterazione della complessa funzione metabolica o ormonale del rene (sindromi paraneoplastiche) quali ipertensione arteriosa, aumento dei globuli rossi, astenia, anoressia e febbre.
DIAGNOSI
Al momento della diagnosi, il carcinoma renale si presenta nel 55% dei casi totalmente confinato al rene, nel 19% dei casi il tumore è già esteso ai tessuti che lo circondano e nel 25-30% dei casi si accompagna a metastasi ad altri organi. Oltre il 20% dei pazienti sottoposti ad un intervento di asportazione del rene svilupperà nel corso degli anni successivi delle metastasi. Le sedi più frequenti di comparsa delle metastasi nel tumore del rene sono il polmone (50-60% dei casi), le ossa (30-40%) e il fegato (30-40%).
Diagnostica radiologica. Ad oggi, la maggior parte dei tumori del rene viene individuata nel corso di un esame ecografico in presenza o meno di sintomi specifici. Lesioni renali sospette alla ecografia vengono poi indagate mediante una TC dell’addome con mezzo di contrasto (o in alternativa RM addome). La TC con mdc permette di confermare le dimensioni e la sede del tumore, se è confinato all’interno del rene o già esteso al grasso che circonda il rene e se ci sono dei linfonodi vicini ingranditi. La TC può anche documentare o escludere la presenza di metastasi ad altri organi.
La scintigrafia ossea non è un esame di routine ma dovrebbe essere eseguita nei casi in cui il paziente riferisce dolori ossei o se ci sono già metastasi ad altri organi. Allo stesso modo, la TC dell’encefalo andrebbe richiesta solo in presenza di disturbi neurologici.
FATTORI DI RISCHIO
- Fumo. Il fumo di tabacco raddoppia il rischio di insorgenza di un tumore renale. In un terzo dei casi l’insorgenza di un tumore renale può essere correlato con l’abuso di fumo di sigaretta. Numerosi studi su un numero molto elevato di soggetti hanno dimostrato una relazione diretta tra l’entità del consumo di tabacco e la comparsa di tumore renale negli uomini. Un consumo di 20-40 pacchetti di sigarette l’anno comporterebbe un rischio di sviluppare questo tumore compreso tra 1.3 e 1.6 volte rispetto ai non fumatori. Per consumi superiori a 40 pacchetti il rischio aumenterebbe sino 9.3 volte mentre negli ex-fumatori da più di 15 anni si è osservata una riduzione del rischio sino al 25%.
- Sovrappeso e dieta. L’obesità è tra i fattori di rischio più importanti per il carcinoma renale. Si è stimato che la proporzione di casi attribuibile al sovrappeso ed all’obesità sia più del 30% in Europa e più del 40% negli Stati Uniti. Il grasso corporeo influenza direttamente alcuni ormoni circolanti, come insulina, IGF (insulin-like growth factor) ed estrogeni, creando un ambiente che favorisce lo sviluppo del tumore e che limita i normali meccanismi immunitari di protezione.
- Ipertensione arteriosa. Il rischio di sviluppare un tumore del rene aumenta con la gravità dell’ipertensione arteriosa. All’aumento della pressione arteriosa è associato anche il rischio di morire di tumore renale.
- Esposizione professionale. Anche se il carcinoma renale non può essere considerato una malattia professionale, diversi studi hanno approfondito la relazione tra esposizioni professionali e la sua insorgenza. È importante la relazione con l’arsenico e i composti inorganici dell’arsenico, che possono ritrovarsi anche come contaminanti nell’acqua potabile.
- Forme ereditarie. Tra le forme ereditarie del carcinoma renale si annoverano principalmente la sindrome di Von Hippel–Lindau, il carcinoma renale papillare ereditario (HPRC), HLRCC (Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma) e la sindrome di Birt–Hogg– Dubé.
MODALITA’ DI TRATTAMENTO
Trattamento chirurgico. La chirurgia rappresenta il trattamento standard del tumore renale confinato al rene. Le opzioni chirurgiche sono costituite dalla nefrectomia radicale (asportazione del rene e della fascia perirenale, che comprende il grasso perirenale) e dalla chirurgia conservativa d’organo (nefrectomia parziale, enucleoresezione e tumorectomia). La chirurgia conservativa consiste nell’asportazione della massa tumorale, circondata, a seconda delle tecniche, da una piccola porzione di tessuto sano, con risparmio di tutta la parte sana del rene. Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che la nefrectomia parziale è equivalente alla nefrectomia radicale dal punto di vista dei risultati sulla sopravvivenza nei pazienti con malattia confinata al solo rene e per tale motivo deve essere considerata come il trattamento di scelta in questi casi. Tuttavia la conservazione del rene non è sempre proponibile per vari motivi quali la sede del tumore, la presenza di trombosi della vena renale o della quantità di tessuto sano residuo estremamente ridotta. La chirurgia conservativa può essere eseguita mediante chirurgia “a cielo aperto”, laparoscopica o robot-assistita. In tutti i casi in cui la conservazione del rene non è possibile, l’opzione chirurgica indicata è la nefrectomia radicale, che andrebbe eseguita preferibilmente per via laparoscopica, in considerazione della minore invasività della procedura. Nei casi più complessi, tuttavia, come in presenza di trombosi della vena cava, presenza di masse estremamente voluminose, la chirurgia a cielo aperto rimane, anche in base alla esperienza del chirurgo, la soluzione raccomandata anche dalle linee guida.
Ablazione e Sorveglianza. In alternativa alla chirurgia, possono essere prese in considerazione le tecniche di ablazione percutanea delle masse renali, come la crioablazione o la radiofrequenza, che ancora oggi sono da considerare una opzione da valutare solo in caso di masse renali di dimensioni relativamente limitate, in pazienti con comorbidità tali da non poter affrontare un trattamento chirurgico. La sorveglianza attiva può essere invece presa in considerazione come strategia di monitoraggio di piccole masse renali (< 2-3 cm), in pazienti anziani o con comorbidità, previa eventuale conferma bioptica delle caratteristiche della malattia. Radioterapia. Trova indicazione solo nel trattamento di alcune metastasi del tumore renale, come per rallentare l’evoluzione delle metastasi cerebrali o ridurre il dolore correlato con le metastasi ossee.
Chemioterapia. La chemioterapia pre-operatoria non ha indicazioni specifiche nei pazienti con carcinoma del rene. Una terapia adiuvante (immediatamente dopo un intervento chirurgico potenzialmente radicale), invece, può essere presa in considerazione all’interno degli studi clinici in corso.
Nuovi farmaci. Sono terapie che hanno un comune denominatore: svolgono un’azione “anti-angiogenica”, hanno cioè la capacità di inibire la formazione di nuovi vasi sanguigni. Questa azione interferisce con lo sviluppo del tumore che, per crescere, ha bisogno di ossigeno e di sangue e dunque di nuovi vasi sanguigni che lo irrorino. L’azione delle molecole mirate non è soltanto anti-angiogenica ma si esplica anche come inibizione della proliferazione cellulare. Spesso a proposito di questi farmaci si parla di targeted therapy, cioè di terapie mirate.
Immunoterapia. L’immunoterapia sistemica utilizza molecole in grado di “sbloccare” il sistema immunitario e renderlo in grado di riconoscere ed aggredire il tumore in quanto tale. Numerosi farmaci in via di sviluppo per questa patologia vengono globalmente raggruppati nella classe dei cosiddetti “Inibitori di Checkpoint Immunitari” e hanno recentemente dimostrato di aumentare la sopravvivenza globale dei pazienti affetti da questa neoplasia e di essere, mediamente, ben tollerati. L’indicazione prevalente all’uso di questi farmaci oggi è rappresentata dai casi di tumore renale già avanzato, in presenza di metastasi o con recidive dopo l’intervento chirurgico.
